circulaire dgas

Au terme des opérations de partition des unités de soins de longue durée
(USLD) menées depuis 2007
et suite à de nombreux échanges avec les régions, il convient de rappeler les
principes fondamentaux qui guident cette réforme et d’apporter quelques
précisions complémentaires aux deux circulaires du 15 mai 2006 et du 10
mai 2007
susmentionnées.

 

(nous pouvons vous transmettre les pièces jointes à la demande à administration@lamaisondelautonomie.com)

 

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1. DISPOSITIF
LEGISLATIF

L’article 46
de la loi n°2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité
sociale pour 2006
prévoit la redéfinition des USLD mentionnées au 2° de l’article L. 6111-2
du code de la santé publique par répartition des capacités d’accueil et des
crédits entre le secteur sanitaire et le secteur médico social.

Le processus de redéfinition ayant été étendu sur 3 ans par les dispositions de l’article 84 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2007,
il revient aux établissements qui n’auraient pas encore partitionné de faire
connaître leur projet de partition à l’agence régionale de l’hospitalisation
avant le 31 mars 2009, après délibération de leur
conseil d’administration.

L’objet de la présente circulaire consiste à préciser la procédure de
partition des capacités et des enveloppes.

2. PARTITION DES
CAPACITES ET ORGANISATION DES SOINS

Tous les établissements qui ont un statut juridique sanitaire d’USLD au 19 décembre 2005 sont concernés par la réforme. La somme des
lits, occupés par des patients à profil SMTI+M2, constatée par la coupe de juin 2006, constitue le socle
sanitaire de la région.
Les établissements qui sont devenus médico sociaux depuis
cette date ne peuvent redevenir sanitaires, mais leur capacité SMTI+M2 est toutefois prise en compte dans
le socle sanitaire régional.

La répartition des capacités d’accueil et des crédits qui, à l’issue du
processus, relèveront respectivement des objectifs mentionnés aux articles L. 314-3-1
du code de l’action sociale et des familles et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est
réalisée à partir du référentiel définissant les caractéristiques des personnes
relevant de soins de longue durée, mentionné à l’article 46 la loi n°2005-1579 du 19
décembre 2005 et
précisé dans l’arrêté du 12
mai 2006.

Les capacités des USLD redéfinies sont ainsi déterminées sur la base des
résultats des coupes transversales réalisées en juin 2006 validées par l’échelon régional du
service médical de la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).

Sur les trois années de la réforme, seule la coupe Pathos,
réalisée en 2006
fait foi pour l’évaluation des besoins sanitaires de la région. Si la coupe
PATHOS n’a pas été réalisée en 2006
dans un établissement, celui-ci se verra attribuer la moyenne du nombre de
patients SMTI + M2
de la région. Afin
de maintenir le principe d’égalité entre toutes les USLD, les données Pathos
postérieures à 2006
ne sont pas prises en compte.

Les directeurs d’agence régionale d’hospitalisation et les préfets de département
fixent la répartition des lits et des crédits demeurant dans le domaine
sanitaire et ceux intégrant le secteur médico-social, par arrêté conjoint pris
après avis du conseil d’administration de l’établissement, au vu des résultats
de la coupe Pathos
ainsi que des données issues du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS)
et des programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la
perte d’autonomie (PRIAC).

La partition s’inscrit dans une logique de révision des SROS tant pour
ce qui concerne l’élaboration du schéma cible que pour les objectifs quantifiés
exprimés en implantation et en volume. Ces objectifs en volume sont ensuite
déclinés pour chaque établissement de santé dans le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens. Dans la mesure où la partition modifie l’offre de
soins des USLD en transférant une partie des lits vers le secteur
médico-social, il convient chaque année durant les trois exercices de la
partition, de modifier les objectifs quantifiés.

Les capacités d’USLD redéfinies doivent être les plus proches possible
du nombre de patients SMTI + M2
constaté par la coupe
Pathos de juin 2006.
Une majoration du nombre de lits d’USLD pourra être proposée afin de corriger
notamment les effets de seuil, favoriser les recompositions et le cas échéant,
lisser les inégalités régionales.

Les capacités prises en compte dans la partition sont celles réellement
autorisées et financées. Il en est ainsi pour des places qui seraient
momentanément fermées pour travaux. A l’inverse, les places d’USLD autorisées
mais non installées et non financées sont exclues de la partition.

En aucune façon, les opérations de partition ne doivent conduire à
augmenter ou réduire la capacité totale de prise en charge sanitaire et médico-
sociale des personnes âgées.

Nous vous rappelons que les propositions de capacités d’USLD redéfinies,
avant d’être traduites dans l’arrêté conjoint du directeur d’agence régionale
d’hospitalisation et du préfet de département, doivent être validées par la
DHOS qui est garante des équilibres nationaux de cette réforme définis en 2006 tant sur le plan de
l’utilisation de la marge de manœuvre nationale que sur le plan financier.

3. VOLET FINANCIER
DE LA REFORME

Pour les établissements, les conséquences financières de la réforme sont
duales :

La réforme des USLD implique d’une part la répartition des dotations
soins entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social (article 46 de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2006)
: les dotations soins sont scindées entre la partie restant sanitaire d’une
part, et la partie devenant médico-sociale d’autre part, au prorata du nombre
de points GMPS produit par chacune des parties redéfinies.

Lorsque les capacités d’une USLD passent en totalité dans le champ
médico-social alors qu’elle accueillait des patients SMTI au moment de la coupe PATHOS, la
dotation soins de l’établissement est reconduite à l’identique pendant trois
ans afin d’assurer la couverture des soins des personnes nécessitant des soins
médico techniques lourds maintenues dans la structure, en application de la
règle relative au non transfert des patients rappelée dans la circulaire du 10 mai 2007 relative à la mise en œuvre de
l’article 46 de la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 modifiée, concernant les unités de
soins de longue durée. Les crédits correspondant au surcoût lié aux patients
SMTI maintenus dans la structure devenue médico sociale font l’objet d’une
fongibilité temporaire pour une durée de trois ans de l’ONDAM USLD vers
l’OGD-PA .

Pour une opération de partition donnée d’un établissement, et à l’issue
de trois années, la dotation soins de la section requalifiée en médicosocial
est réajustée pour correspondre à la prise en charge de personnes présentant un
profil médico-social, dans la mesure où les recrutements postérieurs à la
partition ne doivent concerner que des patients non SMTI .

Le montant des crédits, ayant fait initialement l’objet d’une
fongibilité dans ce cadre dérogatoire est alors restitué en une fois dans sa
totalité à l’ONDAM USLD, dans le cadre des opérations nationales de
fongibilité.

Vous veillerez bien, après la partition, à mettre en adéquation la
population accueillie avec la vocation de la structure. Ainsi,
à la faveur du renouvellement naturel des personnes prises en charge, les
capacités devenues médico-sociales devront se centrer sur l’accueil des
patients à profil médico-social de sorte que l’ajustement de la dotation soins
qui se fera dans les trois ans permette une prise en charge adaptée pour les
patients accueillis. De la même façon, la partie restée sanitaire de
l’établissement devra recentrer ses activités sur l’accueil des patients à
profil sanitaire.

D’autre part, dans le cadre du Plan Solidarité Grand Age, des mesures
destinées à renforcer le niveau des ressources d’assurance maladie pour les
USLD ont été décidées : une fois la répartition des crédits réalisée, et dans
la mesure où la dotation soins n’excède pas le plafond de ressources défini par
l’équation tarifaire au GMPS, l’établissement peut bénéficier des mesures
nouvelles visant à atteindre le plafond de ressources précédemment défini. Les
mesures nouvelles pour atteindre le plafond de ressources proviennent de l’ODAM
USLD pour la partie sanitaire et de l’OGD-PA pour la partie devenue
médico-sociale.

Le mécanisme d’abondement pour les USLD redéfinies et les EHPAD
médico-sociaux est identique. Au même titre que les autres structures
hébergeant des personnes âgées dépendantes, les crédits d’assurance maladie
alloués à la partie non SMTI devenue médico-sociale ont pour plafond
l’allocation budgétaire déterminée sur la base du GMPS. Pour les établissements
en situation de « clapet anti-retour », la répartition de celui-ci se fera
également au GMPS.

Conventionnement tripartite

L’article 69
de la loi de financement pour la sécurité sociale prévoit le gel des dotations
pour les USLD n’ayant pas conventionné avant le 31 décembre 2007. L’attribution des mesures nouvelles reste
également soumise à l’obligation de conventionnement tripartite.

Il est nécessaire que le dispositif de partition soit mentionné dans la
convention initiale ou lors du renouvellement de la convention, soit
ultérieurement par le biais d’un avenant.

4. LA FIN DES OPERATIONS

Dès à présent, il convient de finaliser les opérations de partition en 2008 et de procéder, si ces
opérations n’ont pas déjà été conduites, à :
– l’élaboration du schéma cible
– la révision du volet SROS personnes âgées
– la redéfinition des objectifs quantifiés en matière d’USLD.
– la transmission à la DHOS des arrêtés conjoints DARH/ préfet de département

Les USLD dont les arrêtés de partition n’ont pas encore été pris restent
soumises à l’obligation d’entrer dans la réforme.

5. CALENDRIER

Pour l’année 2009,
les délibérations des conseils d’administration des établissements sur la
partition sont envoyées à l’ARH au plus tard le 31 mars 2009

Le tableau synthétique des propositions de partition doit parvenir à la
DHOS pour validation au plus tard le 30
avril 2009 :
répartition des capacités et des enveloppes par le bureau 02 de la DHOS (cecile.balandier@sante.gouv.fr.)
en concertation avec la DGAS et la CNSA

Le 31
octobre 2009 au
plus tard : validation par le bureau F2
de la DHOS des montants à transférer entre l’enveloppe médico-sociale et USLD
(Isabelle.gautier-lhermite@sante.gouv.fr.)

1er janvier 2010 : prise d’effet des arrêtés.

Nous vous rappelons que le projet d’ensemble de la répartition des
capacités sera soumis chaque année pour avis au comité régional sanitaire et au
comité régional de l’organisation médico social, si possible, réunis en
formation conjointe.