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L’Assurance
Maladie en Pays de la Loire :
Une stratégie régionale de coordination
et de convergence
institutionnelle dans la perspective des ARS
Charles CARO
Directeur
Adjoint
CRAM des
Pays de la Loire
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L’Assurance
Maladie exerce une mission de régulation ou de maîtrise médicalisée des
dépenses de santé : en Pays de la Loire, une stratégie régionale a été
déployée par les 7 Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) de la
région, la Direction Régionale du Service Médical (DRSM), l’Union Régionale des
Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) et la Caisse Régionale d’Assurance Maladie
(CRAM) afin de coordonner leurs interventions et « d’aménager
progressivement les modes de fonctionnement des réseaux administratif et
médical » pour :
§ Accroître
l’efficacité des actions de gestion du risque ;
§ « Garantir
un service plus homogène en harmonisant les processus, en confortant
l’expertise et en développant la mutualisation et la coopération entre les
différentes structures de l’Assurance Maladie » ;
§ Structurer la
mise en œuvre de relations opérationnelles concertées et efficaces avec les
institutions hospitalières et médico-sociales, dans la perspective de la
création des Agences Régionales de Santé (ARS), dont la loi n° 2004-810 du
13 août 2004, relative à l’Assurance Maladie prévoyait une
possibilité d’expérimentation en son article 68.
Cette
stratégie de coordination du réseau de l’Assurance Maladie (I) a été complétée
par une coopération constante avec les services de l’État (II), en particulier
au sein de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) pour ce qui concerne
le domaine hospitalier.
1.
Coordonner les
interventions de l’Assurance Maladie et partager l’information
1.1.
Cette démarche
privilégie l’utilisation effective et la valorisation des informations
dont dispose l’Assurance Maladie. Cette démarche concertée avec les services de
l’État et l’ARH mobilise :
§ Le système commun d’information de l’État et de
l’Assurance Maladie, et
en particulier :
o
la
Statistique Annuelle des Établissements de santé (SAE), dont la CRAM assure le traitement et la collecte
pour les établissements de santé privés sous contrat,
o
les
données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI),
dont la CRAM assure en Pays
de la Loire la gestion pour les établissements publics et privés par délégation
de l’ARH depuis 2001.
§ Des Moyens Informationnels de l’Assurance Maladie (MIAM), à savoir principalement :
o Pour le
secteur hospitalier, la Base Régionale des Établissements sous Unix (BREX), et le Système National d’Information
Inter-régimes des Établissements Privés (SNIR‑EP),
o Pour le
secteur ambulatoire, le Fichier National des Professionnels de Santé (FNPS) et
Le Système de Traitement et d’Analyse des Dépenses Mensuelles (TANDEM) de
l’Assurance Maladie.
§ Le système d’informations disponibles au Service
Médical de l’Assurance Maladie.
1.2.
Cette gestion
partagée des informations médico-administratives, comptables et financières permet en particulier à la CRAM et à la DRSM de participer aux
procédures d’allocations de ressources budgétaires et financières et de
contractualisation d’objectifs et de moyens.
La CRAM
gère
des bases de données régionales, par catégorie d’établissements
hospitaliers et médico-sociaux, qui ont favorisé la mise en place d’un Observatoire
Régional Interne à l’Assurance Maladie (ORIAM), associant le Service
Médical et les CPAM à une démarche d’analyse de gestion comparative, à
partir d’indicateurs retenus ou élaborés entre structures de même nature, et
issus des informations officielles produites par les établissements et services
hospitaliers et médico-sociaux aux autorités de tutelle.
La
CRAM développe une capacité
d’expertise technique permettant d’apprécier la situation budgétaire et
financière des établissements et services hospitaliers et médico-sociaux,
d’analyser leurs performances et leur positionnement au sein du système
régional de soins : ces informations sont fournies aux CPAM à l’aide de fiches
synthétiques de diagnostic (FSD).
Ce
dispositif permet d’avoir une vision régionale des enjeux financiers pour
l’Assurance Maladie, et de détecter les risques financiers éventuels et
leur origine, afin, si possible, de prévenir les situations de dérive ou de
déficit financier.
Les
CPAM gèrent le suivi des dépenses correspondant à la facturation de leur
activité par les établissements et services hospitaliers et médico-sociaux.
La
CRAM, la DRSM et les CPAM animent ce partage de l’information par des signalements
ponctuels d’information (SPI) pour les établissements ou services le
justifiant.
2.
Développer une
stratégie de convergence institutionnelle avec les services de l’État
Cette
action s’est concrétisée depuis 1997 au sein de l’ARH, mais a également connu
des développements significatifs concernant les institutions médico-sociales.
2.1.
Pour être efficiente
cette stratégie de convergence impliquait qu’y soient
associés les services et organismes de l’État et de l’Assurance Maladie, sur la base des principes d’organisation suivants :
§ Le partage
de l’information garantit un niveau homogène d’information entre l’Assurance Maladie et les services de l’État et
l’ARH ;
§ L’association des services et organismes régionaux
et départementaux de l’État et de l’Assurance Maladie à cette
démarche s’efforce de limiter le cloisonnement entre les secteurs ambulatoire,
hospitalier et médico-social par l’application des principes de travail
suivants :
o
Rechercher
en permanence un niveau pertinent,
homogène et cohérent d’information entre toutes les institutions et
autorités administratives et de tarification ;
o
Pratiquer
la reconnaissance mutuelle des
évaluations et interventions réalisées par les différentes institutions et
les services de l’État pour favoriser la
réciprocité de services entre ces institutions lorsque cette pratique est
possible, en particulier dans des domaines techniques comme la gestion de
l’information ou de la documentation ;
o
Organiser
et structurer la diffusion et la
circulation de l’information en recherchant fluidité, disponibilité et accessibilité en temps réel des informations,
afin de faciliter la réactivité et contribuer ainsi à l’optimisation de la
gestion de la politique hospitalière et médico-sociale ;
o
Réaliser
des audits ou expertises médicaux, administratifs et financiers
sélectifs concernant des priorités thématiques ou d’organisation, des pôles
de santé ou des établissements ;
§ Prendre en compte de l’offre globale de soins, dans ses
dimensions hospitalière, médico-sociale et ambulatoire ;
§ Communiquer les résultats de ces expertises aux
partenaires en les complétant par des préconisations opérationnelles facilitant la prise de décisions.
2.2.
Cette stratégie de convergence entre les institutions s’est traduite par une meilleure
coopération entre les
services de l’État et l’Assurance Maladie, en
particulier au sein de l’ARH. En voici quelques exemples significatifs :
§
Le
Directeur de l’ARH, après un
travail utile de concertation interne, a fait valider par la Commission
Exécutive le 22 juin 2004, une réorganisation
du réseau de l’Agence reposant sur le « renforcement de la régulation
opérationnelle » avec une « coopération intra-institutionnelle
resserrée » et « une meilleure circulation de l’information »
dans ce réseau ;
§
La
mise en place dès 2002, d’un observatoire régional des établissements de santé
dans le cadre d’une Mission Régionale d’Analyse Budgétaire et Financière animée
par la CRAM au sein de l’ARH pour les établissements de santé antérieurement
financés par dotation globale a favorisé la mise en place en 2006 d’un
"réseau d’alerte" constitué conjointement par le Directeur l’ARH et le
Trésorier Payeur Général (TPG) des Pays de la Loire.
§ Par
ailleurs, l’Assurance Maladie s’est dotée, depuis plusieurs années, d’un outil
informatique d’analyse budgétaire, comptable et financière pour le secteur
médico-social pour personnes handicapées : l’applicatif PRISMES
(PRoduction d’Informations Synthétisées MÉdico-sociales), qui pourrait
s’étendre au secteur des personnes âgées, sachant que la CRAM des Pays de la
Loire a développé une base de données régionales permettant d’ores et déjà de
développer cette approche dans ce secteur.
Les travaux d’analyse de gestion
comparative sont régulièrement diffusés et constituent une base de référence
pour les avis budgétaires diffusés par la CRAM aux partenaires
institutionnels : Directions Régionale et Départementales des Affaires
Sanitaires et Sociales, Conseils Généraux et représentants des établissements.
Cette approche a également retenu
l’attention de la Chambre Régionale des Comptes qui a récemment demandé à
utiliser ces travaux.
En
déployant cette stratégie de coordination interne et de recherche d’une
convergence avec les services de l’État, l’Assurance Maladie a œuvré en faveur
de la maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières et médico-sociales, en
s’efforçant de surmonter sa complexité institutionnelle dans la perspective de
la Révision Générale des Politiques Publiques (RGPP) et de la création des
Agences Régionales de Santé.
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