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Sur le titre Premier « Modernisation des établissements de
santé »

L’UNCCAS regrette que le
projet de loi n’aborde pas la question de l’accès aux soins pour tous,
notamment au travers du dispositif de la couverture maladie universelle, de
base et complémentaire.

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Sur la couverture de base,
l’UNCCAS demande que le plafond pour l’accès à la CMU soit relevé au niveau du
seuil de pauvreté dans la mesure où les dépenses de santé apparaissent
clairement comme le premier poste de dépenses « sacrifié » par les personnes connaissant
des difficultés financières, situation renforcée dans le contexte actuel de
crise économique.

Ce renoncement est d’autant
plus prégnant concernant la couverture complémentaire à laquelle nombre de
personnes ou foyers ne peuvent prétendre aujourd’hui. De fait, les CCAS/CIAS
sont de plus en plus sollicités pour apporter des aides au paiement des frais
de mutuelles, avec un élargissement du spectre des demandeurs, étendu aujourd’hui
aux travailleurs pauvres et aux retraités.

Les perspectives d’une
mobilisation des mutuelles pour contribuer au financement de la perte autonomie
nécessitent plus que jamais la mise en place de mesures permettant aux plus modestes
d’accéder à une couverture complémentaire.

Dans ce cadre, différentes
mesures peuvent être envisagées :

–         
le relèvement du seuil d’accès à la couverture maladie universelle de
base et complémentaire gratuite au niveau du seuil de pauvreté ;

–         
la réévaluation du dispositif de l’aide à l’accès d’une couverture
complémentaire en l’alignant sur le dispositif du RSA, dans un souci de
cohérence des réformes engagées et d’accompagnement global des personnes.
L’aide pourrait diminuer de manière progressive jusqu’au point de sortie du RSA
;

–         
la mise en place de mécanismes d’incitation à la souscription d’une
couverture complémentaire auprès des mutuelles via les techniques du crédit
d’impôt.

Sur le titre IV « Organisation territoriale du système de
santé ».

Chapitre 1er : « Création des Agences régionales de santé »

L’UNCCAS accueille avec
satisfaction la réunion, au sein des ARS, du secteur sanitaire et du secteur
médico-social dont la nécessaire complémentarité est ressentie au quotidien par
les CCAS. Ces agences permettraient de remédier au cloisonnement des secteurs
sanitaires et sociaux et de mettre en place une réelle articulation et
coordination des différents acteurs.

Notre Union affirme
néanmoins que ce rapprochement ne pourra réussir que s’il garantit une réelle
prise en compte égale de l’ensemble des secteurs.

Or, en l’absence de
garantie au sein du projet de loi sur la non fongibilité des enveloppes sanitaires
et médico-sociales, l’UNCCAS craint que les spécificités du champ
médico-social, notamment en matière d’accompagnement social et de prise en
compte des besoins des personnes, ne disparaissent au profit d’une logique
purement sanitaire.

Ce risque est notamment
perçu dans la mesure où le champ social et médico-social est relativement peu
présent dans les articles relatifs aux missions des ARS où, dans un certain nombre
d’instances – conseil de surveillance et commission de coordination, les représentants
des gestionnaires du champ social et médico-social ne sont pas intégrés ou pas
suffisamment de manière explicite.

De même, il est important
que dans les différentes dispositions du projet de loi, le secteur médico-social
soit mentionné dans l’ensemble de ces composantes, à l’image des collèges représentés
au sein du Comité national de l’Organisation Sanitaire et Sociale : personnes âgées,
personnes handicapées et personnes en situation précaire.

 

Proposition d’amendement
à l’article 26 – « Commissions de coordination » – du projet de loi portant
réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires,

Exposé des motifs :

La section 1 du chapitre II
du titre III, créé par l’article 26 du projet de loi, détermine l’organisation
des agences régionales de santé (ARS). Elle prévoit, au 2° de l’article L
1432-1 du code de la santé publique, la création de commissions de coordination
des politiques auxquelles il est prévu d’associer, outre les services de l’Etat
et les organismes de sécurité sociale compétents, les collectivités
territoriales.

L’UNCCAS rappelle que les
centres communaux et intercommunaux d’action sociale sont des établissements
publics administratifs qui n’entrent pas dans la catégorie des collectivités territoriales
(conformément à l’article L.123-6 du code de l’action sociale et des familles).

Les CCAS et CIAS se
trouvent pourtant au plus près des besoins exprimés par les populations, qu’il
s’agisse des problématiques de santé ou de l’accès à des services sociaux et
médicosociaux.

L’UNCCAS rappelle en outre
que les CCAS/CIAS sont, à l’inverse des communes, seuls habilités à gérer des
établissements et services sociaux et médico-sociaux au titre de la loi du 2
janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Les CCAS/CIAS seront
enfin des interlocuteurs privilégiés des ARS parce qu’ils disposent, par le
biais de l’analyse des besoins sociaux qu’ils réalisent chaque année, d’une
connaissance suffisamment fine des besoins des populations pour permettre aux
ARS de renforcer le pilotage des politiques de santé.

Les CCAS-CIAS s’investissent
fortement dans les secteurs sanitaire, social et médico-social à travers leur
politique d’action sociale extra-légale et sont concernés à plusieurs titres
par la mise en place des ARS :

–         
Dans le cadre de la gestion de nombreux équipements ou services (EHPAD,
services de soins infirmiers à domicile, unités spécifiques Alzheimer…) ;

–         
Au titre de leurs actions en matière de santé pour faciliter l’accès à
la santé et aux soins des personnes en difficultés ou en situation d’exclusion
sociale (actions de prévention et participation à des réseaux de coordination
locale… Voir annexe) ;

–         
En tant que partenaires des acteurs directement ciblés par la réforme
(les DDASS, les conseils généraux, les CRAM, les MDPH…) ;

L’UNCCAS souhaite donc que
ces établissements publics administratifs soient reconnus dans les commissions
de coordination des politiques des ARS afin de favoriser l’ancrage territorial des
politiques de santé dont le renforcement est recherché par ces agences.

 

Proposition d’amendement

« Art. L. 1432-1.
– L’agence régionale de santé est un établissement public de l’État. Elle est dotée
d’un conseil de surveillance et dirigée par un directeur général.

Elle s’appuie sur :

1° Une conférence régionale
de santé, chargée de participer par ses avis à la définition de la politique
régionale de santé ;

2° Deux commissions de
coordination des politiques associant les services de l’État, les collectivités
territoriales, les centres communaux et intercommunaux d’action sociale et les organismes
de sécurité sociale compétents pour assurer la cohérence et la complémentarité
de leurs actions, d’une part dans le secteur de la prévention et, d’autre part,
dans celui des prises en charge et accompagnement médico-sociaux. Les modalités
de constitution et de fonctionnement de ces deux commissions sont fixées par
décret.

 

Proposition d’amendement
à l’article 26 – « Conseil de surveillance » – du projet de loi portant réforme
de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires,

Exposé des motifs :

La section 1 du chapitre II
du titre III, créé par l’article 26 du projet de loi, détermine l’organisation
des agences régionales de santé (ARS). Elle prévoit, dans sa sous-section 2, la
création d’un conseil de surveillance qui serait composé, outre de
représentants de l’Etat, de membres des organismes d’assurance maladie, de
personnalités qualifiées et de représentants des usagers, des représentants des
collectivités territoriales.

 

L’UNCCAS rappelle que les
centres communaux et intercommunaux d’action sociale sont des établissements
publics administratifs qui n’entrent pas dans la catégorie des collectivités territoriales
(conformément à l’article L.123-6 du code de l’action sociale et des familles).

Les CCAS et CIAS se
trouvent pourtant au plus près des besoins exprimés par les populations, qu’il
s’agisse des problématiques de santé ou de l’accès à des services sociaux et médicosociaux.

Ils seront ainsi des
interlocuteurs privilégiés des ARS notamment parce qu’ils disposent, par le
biais de l’analyse des besoins sociaux qu’ils réalisent chaque année, d’une connaissance
suffisamment fine des besoins des populations pour permettre aux ARS de renforcer
le pilotage des politiques de santé.

Les CCAS-CIAS s’investissent
fortement dans les secteurs sanitaire, social et médico-social à travers leur
politique d’action sociale extra-légale et sont concernés à plusieurs titres
par la mise en place des ARS :

–         
Dans le cadre de la gestion de nombreux équipements ou services (EHPAD,
services de soins infirmiers à domicile, unités spécifiques Alzheimer…) ;

–         
Au titre de leurs actions en matière de santé pour faciliter l’accès à
la santé et aux soins des personnes en difficultés ou en situation d’exclusion
sociale (actions de prévention et participation à des réseaux de coordination
locale… Voir annexe) ;

–         
En tant que partenaires des acteurs directement ciblés par la réforme
(les DDASS, les conseils généraux, les CRAM, les MDPH…) ;

L’UNCCAS souhaite donc que
ces établissements publics administratifs soient reconnus dans le conseil de
surveillance des ARS afin de favoriser l’ancrage territorial des politiques de
santé dont le renforcement est recherché par ces agences.

 

Proposition d’amendement
:

« Art. L. 1432-3.
– Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé est présidé par le représentant
de l’État dans la région. Il est composé de représentants de l’État, de membres
des conseils et conseils d’administration des organismes locaux d’assurance-maladie
de son ressort dont la caisse nationale désigne les membres du conseil de l’Union
nationale des caisses d’assurance maladie, de représentants des collectivités
territoriales, de représentants des centres communaux et intercommunaux d’action
sociale, de personnalités qualifiées ainsi que de représentants des usagers
élus ou désignés, selon des modalités définies par décret.

Chapitre III «
Etablissements et services sociaux et médico-sociaux »

Deux dispositions de ce
chapitre appellent plus particulièrement des observations de la part de l’UNCCAS
:

–         
la suppression des comités régionaux de l’organisation sociale et
médico-sociale

–         
l’instauration d’une procédure d’appel à projets pour les créations
d’établissements et de services

L’UNCCAS n’est pas
favorable à la suppression des CROSMS, pas plus qu’à la mise en place d’un
système d’appels à projets en substitution de l’actuelle procédure d’autorisation.

L’UNCCAS rappelle que le
CROSMS est une instance transversale à l’ensemble du champ social et
médico-social et qu’elle en est le pilier en matière de concertation. Ses
missions excèdent la procédure de consultation sur les projets de création ou d’extension
des établissements et services médico-sociaux puisqu’il est chargé de l’évaluation
des besoins sociaux et médico-sociaux à l’échelle régionale et qu’il émet un
avis sur les schémas départementaux de l’organisation sociale et
médico-sociale.

Quand bien même, le CROSMS
ne serait plus consulté sur les projets de création d’établissements et de
services, il doit être maintenu au titre de ses autres missions.

L’UNCCAS émet par ailleurs
de fortes réserves sur le recours systématique à la technique des appels à
projets prévu pour la création des établissements et services médico-sociaux.
Cette évolution nous semble contraire à l’histoire du secteur médico-social qui
s’est construit à partir de projets innovants, proposés par des gestionnaires
(publics ou associatifs) proches des besoins des usagers.

La généralisation des
appels à projets nous fait craindre un renforcement des logiques descendantes,
construites à partir de cahiers des charges définis par l’administration avec prédominance
de critères de coût (coûts standards définis au plan national) aboutissant à
terme à une uniformisation de la réponse dans un secteur où précisément l’adaptation
aux besoins et aux réalités territoires doit rester déterminante.

Une telle procédure
constituerait un coup d’arrêt aux innovations et expérimentations, dommageable
au final aux usagers.

En outre, sur le plan du
principe même, le projet de loi manque de lisibilité sur l’apport qualitatif des
appels à projets au regard du système actuel de l’autorisation.

Si la technique des appels
à projets devait être maintenue dans la loi, cela ne pourrait se concevoir que
dans le cadre d’une association des représentants des gestionnaires de services
et établissements sociaux et médico-sociaux à l’élaboration des cahiers des
charges qui serviront de base à ces appels à projets afin de laisser une place
nécessaire et suffisante aux innovations et de les adapter aux réalités et
besoins locaux.