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Colloque Les Echos sur la dépendance. Discours de Valérie Létard.
15 mai 2009
Mesdames, Messieurs,
En représentant Brice Hortefeux qui
ne peut être des vôtres ce matin, c’est naturellement avec beaucoup de plaisir
que je reviens devant vous cette année pour reprendre le dialogue que nous
avions eu en mars 2008 sur la problématique de la dépendance.
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Je ne m’attarderai pas sur l’ampleur
des chiffres et sur le défi démographique sans précédent de l’augmentation du
nombre de personnes âgées dépendantes dont une partie proviendra
vraisemblablement des 2 millions de nos concitoyens qui auront plus de 85 ans
en 2015. Et à partir de 2025-2030, l’arrivée au grand âge des générations du
babyboom donnera une dimension encore plus importante à cette question.
Je crois que nous avons tous
désormais bien pris la mesure de l’enjeu, pour aujourd’hui et pour les
décennies qui viennent. Mais cette prise de conscience a été progressive et
elle ne s’est véritablement généralisée qu’après la canicule de 2003.
Dans les années 70, une personne entrait
en maison de retraite vers l’âge de 65 ans parce qu’elle était pauvre et
isolée. Depuis les années 90, une personne entre en maison de retraite vers
l’âge de 85 ans parce qu’elle est dépendante. Dans les années 70, les
politiques publiques se réduisaient pratiquement à la résorption de ce que l’on
qualifiait à l’époque de « mouroirs » dans lesquels les
« vieux » étaient entassés à plus de 20 par dortoir.
Depuis les années 90, les politiques
publiques s’attachent à répondre aux besoins collectifs liés au vieillissement
de la société mais aussi aux aspirations individuelles qui s’expriment par un
double souhait, celui de vivre le plus longtemps possible à domicile et celui
de voir respecter sa dignité et son projet de vie.
Depuis 2003, ces politiques se sont
considérablement développées à travers différents plans s’efforçant de répondre
à cette demande sociale tout à fait légitime.
En 2005 a été créée la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
(CNSA) chargée de mettre en œuvre la politique médicosociale et de gérer le
produit de la fameuse journée de solidarité.
Sous l’effet de ce volontarisme, les
résultats obtenus sont devenus de plus en plus visibles, les chiffres en
témoignent :
Plus de 10 000 établissements accueillant 685 000 personnes âgées. Parmi ces structures, 8.000 ont le
statut d’établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à
ce titre ont signé une convention tripartite par laquelle elles s’engagent dans
une démarche qualité ;
Plus de 1 300 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) soit 100.000 personnes prises en
charge chez elles pour les soins que leur état nécessite ;
Instauration de l’APA en 2002 qui a permis de prolonger le maintien à domicile en solvabilisant
les aides à la personne. Les chiffres sont éloquents : sur 1.150.000
personnes percevant l’allocation en décembre 2008, 62 % vivent maintenant
à domicile alors qu’elles n’étaient que 53 % en 2003. Sur le plan
budgétaire, cela se traduit par des chiffres relativement spectaculaires. Pour
l’APA, alors que l’allocation ne devait coûter que 2 à 3 milliards d’euros, son
coût s’élève à 4,8 milliards d’euros dont les 2/3 à la charge des départements.
En ce qui concerne les dépenses de
soins liées à la situation de dépendance des personnes âgées, c’est-à-dire les
frais de personnels soignants, elles sont passées de 3,2 milliards d’euros en
2003 à 7,6 milliards d’euros en 2009, c’est-à-dire largement plus qu’un
doublement en 7 ans.
La crise n’a en rien modifié la
dynamique engagée ces dernières années, bien au contraire. En effet, dans le
cadre du plan de relance, 50 millions d’euros de plus que ce qui était prévu
ont été consacrés à l’aide à l’investissement et nous avons décidé d’accélérer
le rythme de création de places en passant le nombre de places autorisées en
établissement de 7 500 à 12 500 cette année.
Voilà ce que je souhaitais vous
préciser sur le plan budgétaire. Mais depuis notre rencontre de 2008, le
Gouvernement est loin d’être resté inactif sur d’autres aspects et je
profiterai, si vous me le permettez, de ce moment ensemble pour vous indiquer
comment nous avons avancé sur plusieurs chantiers majeurs pour le champ de la
dépendance. Il s’agit en premier lieu de la réforme des agences régionales de
santé qui va englober le champ médicosocial dans les agences dès que la loi
portant réforme de l’hôpital (et relative aux patients, à la santé et aux
territoires), dite HPST aura été adoptée par le Parlement. Il s’agit en second
lieu de la mise en oeuvre du plan Alzheimer qui est aussi un grand chantier
ouvert par le Président de la République.
1. La création des agences
régionales de santé – et je
sais que vous aurez cet après-midi une conférence en parallèle sur ce sujet –
est un enjeu majeur pour la prise en charge du vieillissement des personnes
âgées. Pourquoi est-ce si important pour les personnes âgées ?
Pour au moins deux raisons :
La première, parce qu’elle contribue
à assurer le libre choix des personnes entre domicile et établissements. Comme
je l’ai dit, nos concitoyens veulent vieillir le plus longtemps possible chez
eux ; il n’y a rien de plus normal.
Rester à domicile pour les personnes
très âgées, cela signifie le besoin d’un accompagnement par une prise en charge
à la fois des gestes de la vie quotidienne et par un suivi médical. Une chute,
un malaise, très vite, s’impose la nécessité d’organiser autour de la personne
un parcours de l’hôpital vers l’unité de soins de suite, puis le retour à
domicile. Il faut donc coordonner les interventions de tous les professionnels
sanitaires ou sociaux autour de la personne. Et seule une organisation
décloisonnée regroupant l’ensemble des intervenants de tous les champs allant
de la prévention à l’accompagnement, et jusqu’au curatif peut donner à notre
système de prise en charge la réactivité et l’articulation qui lui font
aujourd’hui défaut.
La deuxième raison, et elle n’est
pas moins essentielle à mes yeux, c’est que cette réforme va nous permettre
également de rénover nos procédures pour la création d’établissements
médicosociaux. Or ceci est fondamental au moment où nous savons que nous aurons
aussi besoin de places en institution pour des personnes qui y entrent de plus
en plus tard et de plus en plus dépendants. Plus de la moitié de résidants est
maintenant classée dans les plus hauts niveaux de dépendance c’est-à-dire en
GIR 1 ou en GIR 2.
Avec la procédure des commissions
régionales d’organisation sanitaire et médicosociale (CROSMS) actuellement en
vigueur, les porteurs de projets ne savent pas, au moment où ils déposent leur
dossier, s’ils s’inscrivent ou non dans l’approche collective des besoins et
donc si leur projet est pertinent. Ensuite, même lorsqu’ils obtiennent l’avis
favorable du CROSMS, les projets ne sont pas aujourd’hui assurés d’être retenus
et financés par l’autorité publique compétente. Cette confusion actuelle des
niveaux stratégiques et opérationnels, loin d’être l’expression de la capacité
d’initiative, enferme et limite celle-ci dans un ensemble d’incertitudes et
d’opacité peu satisfaisant. La réforme va remplacer ce système par une
procédure d’appel à projets qui interviendra ainsi en aval de la détermination
des besoins auxquels auront participé l’ensemble des acteurs et qui donnera
simultanément l’autorisation et le financement.
Je suis régulièrement interpellée
sur la sous-consommation des crédits du secteur médicosocial, sous-consommation
liée principalement aux difficultés à faire sortir de terre les projets.
La loi HPST, pour le médicosocial,
doit nous permettre de répondre mieux et plus rapidement à des besoins que nous
savons croissants.
2. Deuxième grand chantier : le
plan Alzheimer. Une des
conséquences du vieillissement de notre population, c’est l’augmentation du
nombre de personnes atteintes de pathologies dégénératives. La maladie
d’Alzheimer (et les maladies qui lui sont apparentées) est la première cause
d’entrée en institution. Le plan annoncé par le Président de la République en
février 2008 prévoit d’adapter les établissements et services à la prise en
charge de la maladie d’Alzheimer. Pour ce faire, nous augmentons
progressivement les moyens en personnels soignants dans les établissements
existants. C’est dans ce cadre que vient d’être lancé un appel à projets
national pour la création d’unités d’hébergement renforcées et de structures
adaptées aux malades d’Alzheimer. Pour y travailler, une nouvelle qualification
professionnelle est en cours de préparation, celle d’assistant de soins en
gérontologie.
Mais prendre en charge ces
pathologies se fait aussi, dans un premier temps à domicile. Et pour le
permettre, il est impératif de développer davantage les structures de maintien
à domicile. C’est ce que nous faisons en finançant, chaque année, 9000 places supplémentaires
de soins infirmiers à domiciles, d’accueil de jour et d’hébergement temporaire.
Nous y avons ajouté aussi cette année, une meilleure prise en charge de l’aide
aux aidants sous deux aspects. Premier aspect, le lancement d’une quinzaine de
MAIA, les maisons d’accueil et d’intégration des Alzheimer. Chaque MAIA sera un
lieu unique de prise en charge d’un patient et de sa famille dans l’ensemble de
son parcours. Deuxième aspect : une disposition de la loi HPST permettra
la prise en charge financière de leur formation par la CNSA.
Comme vous le voyez, l’année écoulée
a été l’occasion de mettre en œuvre tous ces chantiers. Elle a été aussi
l’occasion de continuer à progresser sur la question de la prise en charge de
la dépendance
Nous sommes conscients, avec Brice
Hortefeux, que les défis auxquels nous avons à faire face sont d’une plus
grande ampleur encore car ils s’inscrivent dans la durée. Ils concernent
plusieurs dizaines voire centaines de milliers de personnes âgées qu’il s’agira
de prendre en charge dans des conditions respectueuses de leurs droits, de leur
dignité tout en s’attachant à maîtriser au mieux les aspects financiers et
budgétaires. Il s’agira aussi de prévoir le recrutement, la formation de
centaines de milliers d’emplois non délocalisables sachant qu’il en faut d’ores
et déjà 400 000 d’ici 2015. Ce constat m’a d’ailleurs amené, vous le savez à
présenter un plan des métiers il y a un peu plus d’un an. Un rapport récent de
la Commission Européenne indique que la part des dépenses liées à la dépendance
(1,4 % du PIB à ce jour) doublera d’ici 2060 en Europe. Ainsi, face au
bouleversement démographique qui s’opère sous nos yeux, le besoin de mobiliser
de nouveaux financements est indispensable.
C’est pour cette raison que le
Président de la République s’est engagé dans son programme à mettre en place
une couverture pour un cinquième risque.
Il l’a confirmé, mardi dernier dans
son discours de Nancy, je le cite :
« La question de la création
d’un cinquième risque de sécurité sociale sera l’un des grands chantiers de
l’année prochaine.
La question que nous poserons collectivement au pays (c’est) : ne faut-il
pas créer un cinquième risque, le risque dépendance ? A partir de ce
moment-là se pose la question des moyens, il en faut plus, donc la question du
financement. Nous les évoquerons (ces questions) c’est vraiment le sujet de la
prochaine année scolaire". Les solutions ne sont donc pas arrêtées à ce
stade, mais les termes du débat sont posés.
Il y a un an, Xavier Bertrand et
moi-même avions présenté devant le Conseil de la CNSA un document dont les
orientations ont été soumises à une première concertation fin 2008.
Première orientation, permettre à
l’ensemble des personnes en situation de perte d’autonomie de rester à domicile
chaque fois que cela est possible.
Je l’ai déjà indiqué, mais assurer
le maintien à domicile, c’est notamment réunir les conditions pour que les
aides publiques permettent de faire face aux besoins des personnes isolées sans
aidant familial, ainsi qu’aux personnes les plus lourdement dépendantes et aux
malades d’Alzheimer. Cela passera vraisemblablement par une amélioration des
niveaux des plans d’aide pour ces bénéficiaires
Assurer le maintien à domicile,
c’est également penser aux aidants familiaux. Dans le même esprit que le Plan
Alzheimer, le Gouvernement souhaite multiplier les solutions dites « de
répit » – accueils de jour, hébergement temporaire – pour soulager les
personnes qui assument la lourde charge de soutenir leurs proches dépendants.
Mais il ne suffit pas que ces formules existent, il faut encore qu’elles soient
réellement accessibles pour les familles.
Deuxième orientation, augmenter le
nombre de places en établissements médicalisés et alléger le reste à charge
pour les familles.
Cela suppose de poursuivre les
programmes de création de places en établissement en nombre suffisant ;
Cela passe aussi par une meilleure
maîtrise, voire un allègement des tarifs hébergement et restauration qui
restent majoritairement à la charge des familles afin que les structures soient
plus facilement accessibles aux personnes aux revenus les plus modestes et aux
classes moyennes ;
La troisième orientation concerne
les moyens financiers.
Le cinquième risque doit permettre
d’assurer le financement de la perte d’autonomie pour aujourd’hui et pour
demain.
Nous sommes conscients du fait et
nous souhaitons que le cinquième risque repose d’abord sur la solidarité
nationale.
Mais, nous avons aussi le sentiment
qu’il faudra peut-être mobiliser d’autres moyens de financement. A ce titre la
question de contribution liée au patrimoine et celle d’un recours à la
prévoyance collective et individuelle seront versées au débat qui va s’ouvrir.
Je noterai à ce sujet que si une majorité de Français restent attachés à la
couverture publique de la dépendance, la part de ceux qui pensent qu’elle doit
être complétée par une assurance complémentaire augmente : elle est
notamment plus élevée chez les 40 ans.
Il n’en demeure pas moins que nous sommes confrontés à une crise sans précédent
depuis 1929. Force est de reconnaître que les marges de manoeuvre budgétaire
sont étroites. Il n’est donc pas anormal de se poser et de s’interroger sur la
manière dont on peut construire le cinquième risque dans ces conditions.
C’est dans ce contexte que Brice HORTEFEUX
avec qui je travaille sur ce dossier crucial pour la population française, a
adressé des propositions au Président de la République et au Premier ministre.
En fonction de ce qui sera retenu, le débat auquel nous vous inviterons se
tiendra donc prochainement.
Le calendrier n’est à ce stade pas
précisé mais s’inscrira dans le cadre de la prochaine année scolaire comme l’a
indiqué le Président.
Ce n’est pas tous les jours que l’on
a à définir une politique publique destinée à produire des effets sur une si
longue période. Disant cela, on en mesure mieux les enjeux, enjeux un peu
analogue à ceux auxquels ont été confrontés les créateurs de notre sécurité
sociale il y a plus de 60 ans.
J’estime pour ma part que c’est un
véritable défi de civilisation qui s’offre à nous, un défi qui met en jeu notre
capacité à savoir préserver les valeurs essentielles d’une société développée
comme la nôtre, des valeurs comme celle de la solidarité. C’est pourquoi j’en
mesure aussi la gravité et l’exigence de responsabilité qu’il nous revient
d’assumer.
Je vous remercie
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