prise en charge des pa d?pendantes

Notes –
Manon Billand* – 29 mai 2009

L’adoption d’une réforme d’ampleur de la prise en
charge de la dépendance s’avère urgente, tant les structures actuelles peinent
à répondre au défi du  vieillissement de la population française. Face au
refus du gouvernement de prendre position, il faut imaginer une prise en charge
des personnes âgées fondée sur la solidarité et financée de manière
responsable.

 

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Le nombre de personnes
âgées dépendantes en France augmentera sans doute de 50 % d’ici 2040. Dès
aujourd’hui et malgré les progrès réalisés grâce à la création de l’APA en
2001, la société française peine à prendre en charge la dépendance. Un récent
sondage sur  a montré l’ampleur du chemin qui reste à parcourir :
seulement 39 % des personnes sondées conservent leur confiance aux
établissements pour personnes âgées dépendantes ; 97 % considèrent que leurs
tarifs sont « prohibitifs », 88 % qu’il n’y a pas assez de places disponibles
et 82 % ne souhaitent pas y finir leurs jours. Face à ce problème qui peut
toucher chacun d’entre nous au cours de sa vie, soit directement soit à travers
ses parents ou ses grands-parents, l’adoption d’une réforme d’ampleur devient
urgente.

Depuis 2007, le
Gouvernement n’a pourtant cessé de repousser la décision – aux dernières
nouvelles, un projet de loi devrait être présenté en octobre. La principale
mesure sur la table, préconisée par une mission d’information sénatoriale qui a
rendu un rapport en juillet 2008, consiste à imposer un gage de 20 000 aux
personnes ayant un patrimoine au-delà d’un certain seuil et souhaitant
bénéficier de l’APA ; les personnes qui ne voudront pas payer ce gage n’auront
qu’une demi-APA.

Face à un Gouvernement qui
refuse de prendre position, il s’agit de montrer les dangers des propositions
de la mission sénatoriale et à poser les jalons d’une politique solidaire et
responsable de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Solidaire parce
qu’elle vise à rendre accessible au plus grand nombre une prise en charge de
qualité, financée par un dispositif universel ; responsable parce que son
financement s’appuie sur un effort de maîtrise des coûts, qui repose sur les
structures et non sur les personnes. Ses propositions sont les suivantes :

Maîtriser les coûts en
remettant en cause les marges du secteur privé lucratif

Faire contribuer le
patrimoine des riches et non celui des personnes dépendantes en rétablissant
les droits de succession

Améliorer réellement la
prise en charge par un crédit d’impôt ou un plafonnement des restes-à-charge

Investir massivement dans
la recherche au niveau européen

Construire un système
cohérent de prise en charge des personnes âgées et handicapées

Fin 2007, le Président de la République a annoncé un
projet de loi pour la création d’un cinquième risque de la protection sociale,
visant à couvrir le risque de perte d’autonomie pouvant toucher les personnes
âgées et les personnes handicapées. Une mission sénatoriale d’information a été
créée afin de suivre l’évolution des travaux autour du cinquième risque et
d’être force de proposition pour le futur projet de loi, et a publié un rapport
d’information, en juillet 2008. Parmi les propositions de ce rapport figure la
possibilité de « solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert
à l’entrée en dépendance entre une APA (allocation personnalisée d’autonomie) à
50% ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la fraction de
patrimoine dépassant un seul déterminé (seul à fixer à partir de 150 000 euros)
». Cette proposition soulève des questions de cohérence avec la mise en œuvre
d’un cinquième risque de protection sociale à caractère universel et remet en
cause le principe de solidarité nationale qui sous-tend aujourd’hui la prise en
charge de la dépendance.

Ayant à plusieurs reprises reporté l’adoption du
projet de loi relatif au cinquième risque (on l’annonce désormais pour
octobre), le Gouvernement semble incapable de trancher et de prendre une
décision. Il est important de montrer les dangers des propositions de la
mission sénatoriale et à poser les jalons d’une politique solidaire et
responsable de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Solidaire parce
qu’elle vise à rendre accessible au plus grand nombre une prise en charge de
qualité, financée par un dispositif universel ; responsable parce que son
financement s’appuie sur un effort de maîtrise des coûts, qui repose sur les
structures et non sur les personnes.

1 –
L’ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE

Créée en 2001, l’APA a révélé un
besoin de prise en charge collective de la dépendance d’une ampleur
insoupçonnée. Le million de bénéficiaires a été franchi en 2007. C’est en
rompant avec les conditions restrictives de la prestation sociale dépendance
(PSD) qui l’avait précédée que l’APA a pu toucher un large public. Avant
d’attribuer la PSD, le département devait d’abord vérifier que le demandeur
bénéficiait bien de la participation financière de sa famille et le contraindre
à se retourner contre elle dans le cas contraire ; après le décès du bénéficiaire,
il pouvait récupérer les sommes versées par un prélèvement sur sa succession.
L’APA est au contraire un dispositif universel ouvert à toute personne touchée
par la dépendance et modulée en fonction de ses revenus et de sa perte
d’autonomie ; c’est ce qui lui a permis de solvabiliser et de soulager un très
grand nombre de personnes ainsi que leurs familles.

L’APA représentait un coût de 4,5 milliards d’euros en
2007, sur un effort de la Nation consacré à la dépendance de 19 milliards
d’euros (soit 1 % du PIB). Deux difficultés se posent aujourd’hui :
l’insuffisance des ressources publiques à moyen terme et l’ampleur encore trop
importante du « reste-à-charge ».

Les besoins en termes de financement devraient
augmenter à court et moyen terme en raison de plusieurs facteurs :

L’augmentation de la population âgée dépendante. La
DREES prévoit une croissance moyenne de la population âgée dépendante de 1%
jusqu’en 2040 en raison du vieillissement relatif de la population.

L’évolution des modes de prise en charge. Le modèle
actuel de prise en charge se base sur le maintien à domicile couplé de
l’intervention d’aidants familiaux ou informels (proches de la personne âgée
dépendante qui apportent leur aide principalement pour les courses, les repas,
l’administration et qui ne sont pas toujours rémunérés pour leur prestation).
En raison des évolutions sociétales, le nombre d’aidants informels devrait se
réduire fortement au cours des prochaines années (en raison de la baisse de la
natalité à partir des années ’60, de l’entrée des femmes dans le monde du
travail, etc.) ce qui aura comme conséquence un recours accru aux prestations
tant à domicile par des professionnels que en établissement.

Les formes de la dépendance devraient évoluer elles
aussi en raison de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’entrée dans la
dépendance à un âge de plus en plus tardif. En particulier, une augmentation de
la dépendance due à la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés est attendue
: ce type de dépendance requiert souvent une prise en charge renforcée en
termes de personnel.

Le besoin de financement pour la prise en charge de la
dépendance est évalué à 0,5 % de PIB supplémentaire à l’horizon 2025. Il ne
peut être couvert par les modalités de financement actuelles de l’APA :
celles-ci font reposer la majeure partie du risque financier sur les
départements et donc sur le contribuable départemental (le reste étant pris en
charge par la CNSA, mais cette partie devrait se réduire au cours des années à
venir). Une augmentation de la fiscalité locale à due concurrence serait très
lourde et inéquitable.

Les sommes restant à la charge des bénéficiaires de
l’APA accueillis en établissement sont évaluées par la mission sénatoriale à
1200 euros par mois en moyenne en établissement public et à 2000 euros en
établissement privé à but lucratif. Vu le montant moyen des retraites en France
(979 euros par mois en moyenne pour les femmes, 1625 pour les hommes selon
l’INSEE), l’importance du reste-à-charge exclut encore de trop nombreuses
personnes de la prise en charge collective, ou soumet les familles à des
contributions très importantes. 80 % des personnes accueillies en maison de
retraite doivent faire appel aux ressources de leurs proches.

Ce reste-à-charge s’explique par l’existence d’un
ticket modérateur croissant en fonction des revenus et surtout par le fait que
l’APA ne couvre que la part « dépendance » des tarifs de l’établissement, la
part « hébergement » n’étant pas solvabilisée, sauf pour les personnes les plus
démunies qui sont prises en charge par l’aide sociale départementale. Cette
aide sociale à l’hébergement demeure soumise aux conditions restrictives de
l’ex-PSD (recherche des créances alimentaires, recours sur succession) et
touche un nombre de personnes bien moins élevé que l’APA.

Pour la prise en charge à domicile, la revalorisation
des plafonds d’aide en fonction de l’inflation, alors que les coûts dépendent
des salaires, accroît chaque année les sommes supportées par les ménages, comme
le montre le graphique ci-dessous, ce qui peut remettre en cause à moyen terme
la pertinence du dispositif.

2 – LES
PROPOSITIONS DE LA MISSION SENATORIALE

2.1 –  DES AMELIORATIONS
LIMITEES ET INCERTAINES SUR LE RESTE-A-CHARGE
La seule proposition formulée par la mission pour limiter le reste-à-charge
consiste dans une sorte de « jeu de bonneteau » : les dépenses
d’animation-service social basculeraient de la prise en charge « hébergement »
vers la prise en charge « dépendance », tandis que les aides soignants
basculeraient de cette dernière vers la prise en charge « soins ». Il en
résulterait une baisse du reste-à-charge de 200 euros par mois, selon un calcul
bien difficile à vérifier.

2.2 – LA REMISE EN CAUSE DE
L’UNIVERSALITE

La mission sénatoriale se défend de
revenir sur le recours sur succession, que le Sénat avait pourtant voté lors de
l’examen de la loi de finances pour 2008. A la différence de ce dernier, le
gage sur le patrimoine résulterait d’un libre choix du bénéficiaire, aux
conséquences prévisibles.

Cependant, de l’aveu même de la mission, le montant du
gage (20 000 €) correspond au montant moyen d’APA perçu par une personne ; il
est donc nettement supérieur au montant perçu par les personnes à revenus
élevés concernées par la mesure. Quel est donc l’intérêt de percevoir l’APA
s’il faut acheter ce droit à un prix supérieur à ce qu’on peut espérer
percevoir ? Il est probable que les personnes à revenus élevés choisiront
d’opter pour une demi-APA, voire se détourneront totalement du dispositif. Ce
risque est accentué par la proposition de la mission de rappeler les donations
faites au cours des dix dernières années, afin d’éviter que « les bénéficiaires
organisent leur insolvabilité ». Cette mesure, empreinte de méfiance envers les
personnes et très intrusive dans leur vie privée, rappelle les modalités
d’attribution de la PSD et conduira de nombreuses personnes à renoncer au
dispositif.

La mise en place d’un cinquième risque de protection
sociale devrait répondre à une logique de solidarité nationale, dans le sens
que le risque dépendance est socialisé et pris en charge par l’ensemble de la
collectivité (via la contribution de solidarité sur l’autonomie et les impôts
locaux). La mise en place d’un gage sur le patrimoine correspondrait à une
forme d’assurance personnelle, puisque les dépenses seraient couvertes par le
patrimoine de la personne même. Ceci remettrait en cause le financement par la solidarité
nationale.

2.3 –  DES ECONOMIES
INCERTAINES

Le rapport de la commission sénatoriale considère que
la mesure proposée pourrait concerner environ 36% des bénéficiaires actuels de
l’APA (source : direction de la sécurité sociale). Pourtant, le rapport
Gisserot de 2007 avait souligné le faible recours des ménages à moyen et haut
revenu à l’APA, d’une part en raison d’un probable état de dépendance moindre à
celui des revenus inférieurs et d’autre part à cause du fort taux de ticket
modérateur (pouvant atteindre 90% du coût de la prestation). Il est probable
donc que ces calculs doivent être approfondis pour évaluer l’impact réel de
cette mesure. De ce fait, les prévisions de rendement de la mesure à hauteur
d’environ un milliard d’euros à rythme de croisière doivent elles aussi être
revues.  

2.4 – LA PORTE OUVERTE A UNE PRISE
EN CHARGE PAR L’ASSURANCE PRIVEE QUI NE PEUT POURTANT ASSURER UNE COUVERTURE
EQUITABLE ET EFFICACE

La mission sénatoriale appelle de ses vœux un «
financement mixte » du risque dépendance partagé entre la solidarité publique
et l’assurance privée. Ceci correspond pour une large part à la situation
actuelle : vu l’ampleur des reste-à-charge les personnes privées sont largement
mises à contribution, et peuvent le cas échéant se couvrir par une assurance.
La mission veut institutionnaliser cette situation et pousser le « partenariat
public – privé » jusqu’à associer les assureurs à l’évaluation individuelle de
la dépendance ouvrant droit à l’APA, ce qui est inédit pour un dispositif
public.

La politique de la dépendance devrait au contraire
viser un niveau de prise en charge élevé par la puissance publique, l’assurance
privée ne devant intervenir qu’en complément. Le recours à l’assurance privée
est par nature générateur d’inégalités. Il est par ailleurs techniquement
inadapté à la couverture du risque dépendance : les assureurs ne disposent pas
d’un recul suffisant pour établir des tables de probabilité fiables, ce qui les
pousse à imposer aux souscripteurs des taux de cotisations révisables. La
mission entend pourtant développer ce système qui fait reposer l’insécurité sur
les personnes pour protéger les marges des assureurs, en le soutenant par de
coûteuses aides fiscales.

3 – GARANTIR
LE FINANCEMENT D’UNE PRISE EN CHARGE SOLIDAIRE

L’opposition doit d’abord remettre
en cause les présupposés de la mission sénatoriale et du Gouvernement. Ceux-ci
invoquent la nécessité de ne pas augmenter les prélèvements obligatoires pour
ne pas nuire à l’économie. Mais la crainte des familles de devoir faire face à
des coûts très élevés et non couverts par la solidarité liés à la dépendance ne
pèse-t-elle pas sur l’économie, en diminuant les montants consommés et la
transmission du patrimoine entre les générations ? Le gage proposé par la mission
n’est-il pas lui-même une forme de prélèvement ?

La création du cinquième risque constitue un choix de
société pour le gouvernement actuel et les gouvernements à venir, qui pourrait
avoir un impact essentiel sur la distribution des revenus et sur le maintien du
lien social. Comme en assurance-maladie, si la maîtrise des coûts est
nécessaire, elle ne doit pas reposer en premier lieu sur les assurés.

3.1 – MAITRISER LES COUTS EN
REMETTANT EN CAUSE LES MARGES DU SECTEUR PRIVE LUCRATIF

La création du cinquième risque doit
constituer l’occasion de sortir de ces schémas précités, dans lesquels on
intervient soit sur le niveau de ressources affectées au dispositif (en
agissant sur les cotisations, l’affectation d’impôts) soit sur le reste à
charge des personnes (en réduisant la prise en charge publique et en
transférant le poids vers un système d’assurance privée). Il doit être aussi
possible d’agir sur le coût des prestations elles-mêmes.

L’opposition doit en particulier ouvrir le débat sur
la part prépondérante prise par le secteur privé à but lucratif. Celui-ci
représente trois quarts des créations de places dans les dernières années. Dans
ce secteur, les restes-à-charge sont très importants et les financements
publics contribuent largement à alimenter les marges bénéficiaires. Il
conviendrait de restituer aux assurés une partie de cette rente, soit en
écrétant les bénéfices de ces sociétés, soit en leur imposant des accords de
maîtrise de leurs tarifs.

De façon plus générale, les coûts des établissements sont
aujourd’hui déterminés par un mécanisme de tarification très complexe dénommé «
Pathos ». Celui-ci combine prise en compte des pathologies des patients
accueillis et des aides médicales et techniques qui leur sont apportées ; il
est néanmoins si complexe qu’il est très difficile de savoir s’il contribue
réellement à la maîtrise des coûts et à la convergence entre les structures. Le
système de tarification devrait être transparent et gouvernable, c’est-à-dire
que les incitations financières qu’il induit devraient être claires et que ses
paramètres devraient pouvoir être corrigés si un besoin de maîtrise plus
important se fait sentir. L’examen de la loi sur le cinquième risque pourrait
être l’occasion de poser le cadre légal d’un tel système.

Cet effort de maîtrise des coûts reposant sur les
structures et non sur les assurés doit permettre de financer l’amélioration de
la qualité qui demeure nécessaire. Les rémunérations doivent demeurer
attractives, afin de recruter dans les prochaines années les 400 000 emplois
qu’on estime nécessaires et de faire progresser leur niveau de qualification.
Le financement de structures d’accueil innovantes (centres d’accueil de jour
Alzheimer qui permettent aux familles d’avoir des temps de répit, petites unités
de vie) est également coûteux.

3.2 – FAIRE CONTRIBUER LE PATRIMOINE
DES RICHES ET NON CELUI DES PERSONNES DEPENDANTES EN RETABLISSANT LES DROITS DE
SUCCESSION

Il est légitime que les personnes dont le patrimoine
est le plus élevé contribuent plus au financement de la solidarité nationale et
notamment à celui de la dépendance. Mais en proposant un gage sur le
patrimoine, la droite dénature cette idée en faisant supporter la charge du
financement aux seules personnes frappées par la dépendance. Elle reproduit
ainsi la logique des franchises : faire payer l’assurance-maladie par les
malades.

Cette évolution est d’autant plus choquante que la
droite a dans le même temps quasiment supprimé les droits de succession dans la
loi TEPA de 2007. Dans le système proposé, les successions ne seraient pour
ainsi dire plus taxées en fonction de leur ampleur mais en fonction du niveau
de dépendance pendant les dernières années de la vie.

Le rétablissement de véritables droits de succession à
un niveau au moins égal à ce qu’il était avant la loi TEPA peut couvrir une
partie significative des besoins de financement liés à l’augmentation du nombre
de personnes dépendantes.

3.3 – AMELIORER REELLEMENT LA PRISE EN CHARGE PAR UN
CREDIT D’IMPOT OU UN PLAFONNEMENT DES RESTES-A-CHARGE

Les personnes qui emploient un salarié à domicile pour
les aider dans la vie quotidienne bénéficient aujourd’hui d’une réduction
d’impôt de 50 %. Ce mécanisme n’apporte rien par construction aux 50 % de
ménages non imposables, dont les revenus sont les plus faibles. La mission
sénatoriale a pourtant écarté la transformation cette réduction d’impôt en
crédit d’impôt bénéficiant à tous. Le coût en serait de 700 millions d’euros,
mais il s’agirait d’une dépense ciblée sur le maintien à domicile qui aiderait
à prévenir la dégradation ultérieure de l’état de la personne et les frais plus
importants liés à la prise en charge en maison de retraite.

Une autre piste serait de simplifier de manière
drastique l’aide aux personnes accueillies dans ces établissements. Elle repose
aujourd’hui sur trois mécanismes différents : l’APA, qui est universelle ;
l’aide au logement, qui est sous condition de ressources et servie selon un
barème national ; l’aide sociale à l’hébergement, qui est réservée aux plus
démunis et discrétionnaire. Ces trois dispositifs pourraient être remplacés par
une APA renforcée, accessible à toute personne dépendante (GIR 1 à 4 comme
aujourd’hui), dont le montant serait modulé de façon à plafonner le
reste-à-charge à 100 % du revenu pour les niveaux de dépendance les plus élevés
(GIR 1 et 2). Ainsi les personnes âgées dépendantes n’auraient plus à
solliciter leurs proches ou à puiser dans leur épargne pour être accueillie en
établissement. Les droits de chacun seraient beaucoup plus lisibles, ce qui
contribuerait en soi à sécuriser les familles.

3.4 – INVESTIR MASSIVEMENT DANS LA
RECHERCHE AU NIVEAU EUROPEEN

L’investissement dans la recherche
est susceptible de contribuer à la maîtrise des dépenses futures de deux
manières : en permettant le développement de technologies pour favoriser le
maintien à domicile, qui permettraient donc un moindre recours aux aides
humaines plus coûteuses (même si les aides techniques ne pourront jamais se
substituer aux aides humaines en termes de maintien du lien social) ; en
améliorant la prévention et le traitement des pathologies invalidantes. A cet
égard, les 50 millions d’euros par an dédiés à la recherche dans le plan
Alzheimer annoncé en 2008 sont loin du compte.

L’ensemble des pays européens étant touchés par le
vieillissement, l’Union européenne est le niveau pertinent pour lancer un
programme de grande envergure avec un doublement des moyens consacrés
aujourd’hui à cette thématique.

3.5 – CONSTRUIRE UN SYSTEME COHERENT
DE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES ET HANDICAPEES

L’idée même de « cinquième risque » est en réalité
abandonnée par la mission sénatoriale. Cette idée, portée par les associations
représentant les personnes âgées et handicapées, consistait à construire un
système cohérent de prise en charge de la perte d’autonomie quel que soit l’âge
auquel elle survient. Les systèmes cloisonnés actuels conduisent à des
absurdités : ainsi la situation d’un adulte handicapé se dégrade lorsqu’il
passe dans la catégorie « dépendance » après ses 60 ans.  

Annexe

Données de cadrage sur l’APA

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA) est
entrée en vigueur le 1er janvier 2002. Elle succède à la Prestation spécifique
dépendance (PSD) qui avait été crée en 1997, mais qui, du fait de ses
conditions d’attribution restrictives, n’avait pas permis de couvrir les
besoins croissants de la population.

L’APA vise à compenser les dépenses engendrées (aides
humaines, aides techniques, prise en charge en établissement, etc. ) pour une
personne de plus de 60 ans pour la prise en charge de sa perte d’autonomie
(c’est à dire la capacité à effectuer de façon autonome les gestes de la vie
quotidienne). L’APA vise donc à couvrir actuellement les dépenses engendrées
par la perte d’autonomie tant à domicile qu’en établissement

L’APA est attribuée par le Conseil général, suite à
une évaluation des capacités de la personne âgée qui donne lieu à la définition
d’un plan personnalisé de réponse à la perte d’autonomie. Le montant attribué
au titre de l’APA dépendra donc de trois facteurs : le taux de dépendance (les
personnes dépendantes sont réparties en six classes de dépendance, dites GIR –
groupes iso-ressources – et seules les quatre premières ont droit à l’APA), le
coût des aides prévues par le plan personnalisé et les ressources de la
personne (un ticket modérateur est prévu pour les personnes ayant des
ressources supérieures à 682,67 euros par mois).

Le montant maximum de l’APA en fonction du GIR est :

Tableau 1 : montant de l’APA au 1er janvier 2009

Montant maximum de l’APA en euros au 1er janvier
2009   

GIR1 : 1 212,50 euros

GIR 2 : 1 039,29 euros

GIR 3 : 779,47 euros

GIR 4 :    519,64 euros   
                     
                     
  

Source : www.service-public.fr

Actuellement un peu plus d’un million de personnes
bénéficient de l’APA. Ce nombre  a fortement augmenté lors du passage de
la PSD à l’APA, (31% en 2003, 9,2% en 2004) pour ensuite augmenter relativement
mois vite (en 2008 de 4,4%).

Si en 2007 le montant global dépensé pour l’APA
s’élevait à 4,672 milliards d’euros, ce montant devrait s’accroitre plus
rapidement que le nombre de personnes âgées dépendantes en raison de
l’évolution escompté des modes de prise en charge de la dépendance.

En 2007, les ressources affectées à l’APA provenaient
pour 3,1 milliards d’euros des Conseils généraux et pour 1,572 milliards
d’euros de la contribution solidarité pour l’autonomie (imposition de toute
nature créée en 2004 et affectée à la CNSA, correspondant à 0,3% de l’ensemble
des revenus des entreprises financé via la suppression d’un jour férié). 

* Manon Billand est le pseudonyme d’un haut
fonctionnaire.

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